重整补充医疗保险市场 各自为战抢市场欠经验巨额亏损

　　多年来，由于我国的医疗保障系统不健全，医疗体制改革相对滞后，与我国快速的经济发展不相适应，从而导致了整个医疗机构投入不足，医疗费急剧上涨，企业不堪重负，职工医治难以得到切实保障，造成社会的不稳定。为了适应形式发展和市场的需求，１９９７年，太平洋寿险厦门分公司率先在全国提出商业保险参与职工医疗制度改革的新思路，首创了职工补充医疗保险，被誉为“厦门模式”。

　　“厦门模式”的核心内容是：从社会医疗保险基金中拿出一部分钱，以医疗保险管理中心（以下简称“医保中心”）为投保人，通过社会参保人员“集体参保”方式参加商业医疗保险，由商业保险公司对超过基本医疗保险上限的医疗费用进行“再保险”，即对超过基本医疗保险范围的医疗需求，通过大额医疗互助业务（即补充医疗保险，以下称“补充医疗保险”）来满足。如果补充医疗保险能顺利开展，就能较好地解决职工超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用负担问题，对维护社会稳定、提高人民健康水平、促进经济发展起着至关重要的作用。

　　福建保监局人身险监管处处长余利民介绍，从２００１年开始，中国人寿福建分公司、平安寿险福州分公司和太平洋寿险福州分公司分别与福建省各地医保中心签订协议，承办了该省职工补充医疗保险（除厦门外），以社会化管理、商业化运作形式，承担了补充医疗保险的保险责任和赔款支付业务。

　　由于刚开始试行补充医疗保险经验不足，又无先例可借鉴，再加上基本医疗保险制度改革也处于不断调整、不断完善的过程中，各保险公司在第一轮（２０００－２００３年）承办经营业务中，都面临了不少困难和问题，甚至出现业务大面积的亏损。

　　缺乏经验，精算技术基础薄弱

　　在补充医疗保险经营中，各承办公司与医保中心所签订的合同三年不变，而在合同中所厘定的保费标准缺乏测算基础数据的有效支持，在信息方面也同医保中心、医疗部门存在着明显不对称现象，导致各公司大都出现承保费率偏低。

　　如某公司２００１年承保的１０．２８万人，人均保费３１元，后根据两年来运行情况测算，人年均保费至少要８０元才能保本经营。而在此期间政策调整变化、医疗医药市场价格上涨及技术水平提高等因素，这是造成经营困难和亏损的主要原因之一。

　　对经营风险估计不足

　　补充医疗保险在经营过程中面临三大风险：一是市场竞争风险，包括定价风险。主要是指市场竞争主体之间在与医保中心协定合同过程中，未能充分考虑定价的科学性、合理性及准确性，使竞争行为变得非理性，从而造成市场的混乱、失衡，加大了经营风险。

　　二是政策风险与合同风险。政策风险包括国家有关医疗、医改政策的调整、变动，政府部门的行政行为，医疗医药市场价格的波动，医疗技术水平的更新发展和运用等。合同风险包括合同拟订的完整性、严密性、公平性、规范性以及双方履行合同的严格性等，具体涉及承保条件（承保面）、起付线、保障范围和保障程度、保险期限、订约双方权利义务的对应关系等。

　　以某公司为例，２００１年下半年医保目录扩大增补药品２９７项，其中仅紫杉醇、奥沙利铂、香菇多糖、白介素Ⅱ、多抗架素、爱迪、乌体林斯等几种药就发生医疗消费３８０万元，增加商业保险赔付３３０万元。２００２年仅统计增补目录中的２０种药品纳入医保报销后，就增加商业保险赔付支出一倍，达４７０万元。２００３年增补３５０项，其中包括心脏球囊、支架等，仅此就增加商业保险赔付３００万元。

　　在合同三年不变、国家政策调整、医保报销目录不断增加的情况下，无形中扩大了保险公司的保险理赔责任范围，使保险公司经营发生困难，出现巨额亏损。

　　三是经营管控风险。包括经营管理者的风险意识、经营专业人才的结构、水平、风险管控机制，其中包括道德风险，涉及到医疗机构、患者的逆选择、社会信用环境等方面。

　　政策因素对经营的影响

　　由于我国的医疗体制改革处于不断探索和完善的过程中，相应的政策调整时有发生，医保政策或医疗政策的变动调整都会给补充医疗保险经营带来直接或间接的连锁反映。如２００１年７月，省医保“三目录”扩大，仅此一项政策的调整，平安寿险福州分公司就多付出了３０００万元赔款，赔付率上升至２４８％，使公司的补充医疗保险经营陷入困境，难以自拔。几年来该公司多次致函福建省有关部门，要求明确理赔责任范围或给予适当的补偿，直到２００３年７月，一直没有得到明确的答复。

　　缺乏完善的风险管控机制

　　首先是在开办初期，由于多数公司比较注重抢占市场，加上缺乏相应的经营管理经验，对风险管控重视不足，使得一些必要的风险环节的管控机制和措施没有建立和得到有效落实。另外，专业化经营水平不高和缺乏专业经营管理人才，也是导致经营不善，甚至出现经营亏损的因素之一。

　　其次是保险公司和医保、医疗机构之间缺乏有效的协作机制和控制机制。主要表现在四个方面：

　　１．没有达到应保尽保。医保中心对健康状况不同的基本医疗参保单位有选择性地投保商业补充医疗保险，如给医疗负担比较重的国企单位投保，健康状况比较好的外资、三资企业人员则不在投保范围内，从而导致承保面不足，不能充分体现保险经营的大数法则。

　　２．协议双方在协议内容及具体操作上存在分歧，如对起付标准、赔付范围的理解双方有歧义。有的医疗费用不属基本医疗保险的赔付范围，但医保中心却要求保险公司给予赔付。

　　３．医保中心、医院及保险公司三方尚未实现医疗信息共享，缺乏透明度。医保中心对医院有一定的约束力，而保险公司难以介入医院的医疗过程管理，保险公司处于弱势和被动地位，导致承办公司对医保患者治疗情况无法及时掌握，风险管控不到位、不及时。

　　４．保费征收管理不到位。